医院秦燕教授
原发纵隔大B细胞淋巴瘤（primarymediastinallargeB-celllymphoma,PMBL）在年被定义和命名为一种特殊类型的弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL），发病率可占DLBCL的10%。PMBL从流行病学特征、临床特点和免疫组化和基因表型上都与其他的DLBCL不尽相同，但却与结节硬化型霍奇金淋巴瘤（nodularsclerosingHodgkinlymphoma，NSHL）具有很多的相似性。例如认为两者均起源于胸腺B细胞，临床上主要表现为前纵隔肿物，发病年龄均较轻，尤其是在基因表达谱上，PMBL与NSHL的重叠性高于其他的DLBCL，如生发中心B细胞样（germinalcenterB-celllike,GCB）和活化B细胞样（ActivatedB-celllike,ABC）DLBCL。更加有趣的是，从病理诊断角度，实际存在着一种介于PMLB和NSHL之间的纵隔灰区淋巴瘤（mediastinalgreyzonelymphomas,MGZLs），提示两者之间的存在着过渡性的内在联系。
有关PMBL的最佳治疗始终存在争议，主要与缺少前瞻性的随机对照临床研究有关。多数的回顾性研究，均采用与其他DLBCL相似的治疗，如CHOP或R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）方案联合放疗。但一些研究显示，强化剂量的化疗可以进一步提高疗效，提示PMBL的治疗可能具有特殊性。目前有关PMBL治疗方面的其他争议还包括：化疗后获得完全缓解的患者是否应进行巩固性放疗和FDG-PET疗效评估的准确性等。
临床特点
PMBL的发病年龄较其他DLBCL轻，常见于年轻人（中位年龄约35岁），女性居多，男女比例约1:2。临床主要表现为前纵隔肿物，肿块通常较大，上腔静脉压迫综合症常见。肿块倾向局限于纵隔区域，有时侵犯临近器官，如前胸壁、肺和心包等。播散性的病变可以侵及结外器官，如肾脏、肝脏、肾上腺和中枢神经系统等。
病理特点
推测PMBL起源于胸腺髓质B细胞，在形态学和细胞学上不同病例间具有较大的变异。肿瘤细胞体积为中～大，具有圆形或分叶状的细胞核和丰富的胞浆，有时肿瘤细胞与HL的Reed-Stenberg细胞具有相似性。在多数情况下可以见到分割肿瘤组织的纤维条带。少数情况下表现为介于PMBL和经典型霍奇金淋巴瘤（ClassicalHodgkinlymphoma,CHL）经典中间的“灰区淋巴瘤”[1]。
PMBL具有B细胞表型，表达CD19、CD20，CD22和CD79a等，B细胞转录相关因子PAX5、OCT2和BOB-1通常强阳性。但不表达膜表面免疫球蛋白，因此不能通过检测K和λ轻链的表达，鉴别单克隆性增殖，这是与多数B细胞肿瘤的不同之处。CD30约80%阳性，但与CHL相比，个体差异较大，且通常较弱。CD15一般为阴性。肿瘤细胞多为IRF4/MUM1（75%）和CD23（70%）阳性，BCL2阳性率约在55～80%，BCL～%，CD～32%，多数病例有MHCI类和II类分子的表达缺陷。
从基因表达谱上，将DLBCL分为：ABC型、GCB型、第3型（type3）和PMBL型。PMBL的基因型与NSHL更相似。PMBL常见的染色体异常包括9p24（高达75%）、2p15（约50%）和Xp11.4-21（33%）、Xq24-26（33%）。可能影响的基因包括JAK2、PDL1和PDL2（染色体9p），REL和BCL11A（染色体2p）。PMBL通常存在NF-?B和JAK-STAT信号通路的激活。BCL2、BCL6和MYC相关染色体易位罕见，可有P16和TP53的失活。
预后
IPI预后指数在PMBL中的预后判断价值不大，因为PMBL患者通常具有相似的特征，
包括多为年轻患者、局限期和乳酸脱氢酶升高等特点。一些研究认为，一般情况欠佳、III/IV期病变和一线治疗的选择与预后有关。复发和耐药的患者，预后较差，解救化疗的有效率低，因此提高一线治疗的疗效非常重要。
治疗
有关PMBL的治疗，目前的争论主要包括三点，即是否应该采用强化的化疗方案、是否应行巩固性放疗和FDG-PET疗效评估的价值等。
（一）强化化疗方案有可能提高疗效
强化的化疗方案包括MACOP-B（甲氨喋呤、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、强的松、博来霉素）、VACOP-B（依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、强的松、博来霉素）、ProMACE-CytaBOM（环磷酰胺、多柔比星、依托泊苷、阿糖胞苷、博来霉素、长春新碱、甲氨喋呤和强的松）以及剂量调整的EPOCH方案（依托泊苷、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）等。年的新英格兰杂志发表了CHOP方案对比强化方案治疗晚期侵袭性非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）的III期随机对照临床研究的结果，认为强化方案并未能提高疗效，但此后多项的非随机性临床研究提示，强化的化疗方案有可能提高PMBL患者的疗效。在一项前瞻性II期临床研究中，Zanzani等应用MACOP-B方案联合放疗治疗初治的PMBL患者，51例（I/II期占84%）患者的8年的总生存率（overallsurvivial,OS）达到82%。进而在一项扩大样本的回顾性研究中，89例PMBL患者应用MACOP-B方案治疗，结果9年的OS为86%。在一项更大大样本的回顾性对照研究中，对比了例初治的PMBL患者，分别接受过MACOP-B（例），VACOP-B（34例），ProMACE-CytoBOM（39例）或CHOP样（例）方案治疗，结果MACOP-B和CHOP样方案组10年OS分别为71%和44%（p=0.）。另一项研究也得出了MACOP-B/VACOP-B的疗效明显优于CHOP样方案的结论。剂量调整的EPOCH（doseadjustedEPOCH,DA-EPOCH）方案治疗PMBL的数据有限，一项研究报道了应用DA-EPOCH方案治疗18例PMBL患者，16年的OS为78%。
联合利妥昔单抗可以显著提高PMBL患者的疗效。一项前瞻性、随机对照的III期国际多中心临床研究，在入组的例DLBCL中，87例为PMBL，结果R-CHOP与CHOP方案治疗组患者的CR率、治疗中疾病进展发生率和EFS分别为：54%和80%（p=0.）、2.5%和24%（p0.）和78%vs52%（p=0.）。一项研究显示不含利妥昔单抗的强化方案的疗效与R-CHOP相当，该研究回顾性分析了例PMBL患者，分别采用MACOPB/VACOPB,CHOP-R和CHOP样方案化疗，结果三组患者的5年OS分别为87%、81%和71%，MACOPB/VACOPB与R-CHOP组无显著性差异。在强化方案基础上，联合利妥昔单抗，有可能进一步提高疗效。一项前瞻性的II期临床研究，例PMBL患者接受了R-MACOPB/VACOPB联合受累野放疗，结果5年OS和PFS分别为92%和86%。另一项II期研究，单纯应用DA-EPOCH-R方案治疗，未联合巩固性放疗，5年EFS和OS分别为93%和97%[13]。
（二）巩固性放疗的作用存在争议
早期的研究显示，对于PMBL患者，化疗后的巩固性放疗是达到治愈的重要组成。这一治疗策略获得广泛接纳的基础，是多项研究显示，化疗后的放疗可以显著提高CR率。最初的一项前瞻性的II期临床研究，50例PMBL患者均给予MACOP-B方案化疗后联合纵隔放疗，并增加镓扫描进行疗效评估。结果化疗结束后，66%的患者镓扫描阳性，但在放疗结束后，仅有19%的患者为阳性。由此化疗后的巩固放疗成为常规治疗。但是，由于缺少随机对照的临床研究，巩固性放疗确否提高了PFS和OS尚无定论。随着利妥昔单抗的应用，化疗后完全缓解（北京中科医院是骗子北京白癜风哪家最便宜
